ביטוח סיעודי בישראל: מתי ניתן לערער על דחיית תביעה בידי חברת הביטוח

מתי קמה הזכאות לתשלומים

פוליסות קובעות בדרך כלל שתי עילות להכרה באדם כסיעודי. הראשונה קשורה לאי־יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש פעולות ADL: לקום ולשכב, להתנייד, לאכול ולשתות, להתרחץ, להתלבש ולשלוט על הסוגרים. העילה השנייה היא מצב קוגניטיבי, כגון מחלת אלצהיימר, דמנציה או ליקוי אחר שבגינו נדרשת השגחה מתמדת.

מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות

חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח מסוגל לבצע, לפחות באופן חלקי, את הפעולות הבסיסיות, ולכן אינו עומד בתנאי הפוליסה. לצורך הערכת מצבו היא רשאית לשלוח רופא מטעמה, ובמקרים מסוימים להשתמש בחומרים שנאספו במעקב סמוי. חוות דעתו של רופא חברת הביטוח אינה סופית: ניתן לבקש לקבל אותה, לדרוש בדיקה חוזרת ולהציג חוות דעת רפואית עצמאית.

תשלומים בעבור תקופה קודמת

במקרים מתאימים ניתן להגיש תביעה גם בגין תקופה שבה האדם כבר היה במצב המזכה לפי הפוליסה, אך לא קיבל תשלומים. לשם כך יש חשיבות למועד קרות מקרה הביטוח ולתקופת ההתיישנות. לפי המקור, בפוליסות ישנות התקופה היא שלוש שנים, ובפוליסות שנרכשו החל מנובמבר 2022 — חמש שנים, בהתאם לתיקון לחוק חוזה הביטוח.

מסמכים ומועד קרות מקרה הביטוח

תוצאת בירור התביעה תלויה במידה רבה במסמכים הרפואיים ובתיאור מדויק של המגבלות היומיומיות. המקור מציין כי התנאים להכרה בזכאות לתשלומים השתנו לאחרונה, ולכן יש לקבוע את הכללים החלים לפי מועד קרות מקרה הביטוח המסוים. מסמכים חלקיים או ניסוחים לא מדויקים עלולים להקשות על קבלת התשלומים, גם כאשר המצב הבריאותי חמור.

חדשות משפטיות אחרונות

• בג״ץ הוציא צו על תנאי נגד הצבת חסימות ביישובים ערביים
• עתירה לבג״ץ נגד פיילוט ״האחות הרפואית״ בבתי הספר
• זכאים שלא קיבלו מענק לימודים יכולים להגיש תביעה לביטוח הלאומי