ביטוח סיעודי: מתי זכאים לתגמולים וכיצד מערערים על דחיית תביעה

מי עשוי להיות זכאי לתגמולים

בפוליסות נקבעים בדרך כלל שני תנאים להכרה במקרה ביטוח. הראשון הוא אי־יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש פעולות ADL: לקום ולשכב, להתנייד, לאכול ולשתות, להתרחץ, להתלבש ולשלוט על הסוגרים. השני הוא מצב קוגניטיבי, כגון מחלת אלצהיימר, דמנציה או ליקוי אחר המחייב השגחה מתמדת. יש לבדוק את התנאים המדויקים לפי נוסח הכללים שהיה בתוקף במועד קרות מקרה הביטוח.

מדוע מבטחות דוחות תביעות

חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות, לפחות באופן חלקי, ולכן אינו עונה להגדרה של אדם סיעודי. לצורך הערכת מצבו, המבטחת רשאית להפנות את האדם לרופא מטעמה, ובמקרים מסוימים להשתמש בחומרים שהושגו במעקב סמוי. לפי חומר המקור, חוות דעתו של רופא המבטחת אינה סופית: ניתן לבקש לקבלה, לדרוש בדיקה חוזרת ולהגיש חוות דעת רפואית עצמאית.

תגמולים בגין תקופה שחלפה

בנסיבות המתאימות ניתן להגיש תביעה גם בגין תקופה שכבר חלפה, שבה האדם היה במצב המכוסה בפוליסה אך לא קיבל תגמולים. לשם כך יש לקבוע את מועד תחילתו של מצב זה ואת תקופת ההתיישנות החלה. המקור מציין כי בפוליסות ישנות תקופה זו היא שלוש שנים, ואילו בפוליסות שנרכשו החל מנובמבר 2022 היא חמש שנים, בהתאם לתיקון לחוק חוזה הביטוח.

מה חשוב בעת הגשת תביעה

מסמכים רפואיים ותיאור המגבלות בחיי היומיום משפיעים על הערכת מקרה הביטוח. מסמכים חלקיים או ניסוחים לא מדויקים עלולים להקשות על בירור התביעה, גם כאשר המצב הבריאותי חמור. המקור אינו דן בהליך משפטי מסוים ואינו מביא פסק דין, ולכן לא צוינה תוצאתו של סכסוך כלשהו בין המבוטח לחברה.

חדשות משפטיות אחרונות

• בג״ץ הוציא צו על תנאי נגד הצבת חסימות ביישובים ערביים
• עתירה לבג״ץ נגד פיילוט ״האחות הרפואית״ בבתי הספר
• זכאים שלא קיבלו מענק לימודים יכולים להגיש תביעה לביטוח הלאומי